颅内动脉瘤复发如何“补” 蓝生脑科专家国际论{坛谈}二次干预方案
近日,在第十四届芝加哥大学医学中心与同济大学附属蓝十字脑科医院携手举办的神经医学国际高峰论坛上,一份关于复发性颅内动脉瘤治疗的前沿学术报告引发广泛关注。《中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南(2024版)》披露,35至75岁成人群体中,未破裂颅内动脉瘤的患病比例约为7%。此类动脉瘤一旦破裂,后果不堪设想——可能导致偏瘫、失语、昏迷乃至植物人状态,致残率和致死率均处于极高水平。正因如此,如何为复发病例量身定制既安全又持久的干预策略,始终是神经介入学界持续热议的核心命题,也是蓝生脑科旗下上海蓝十字脑科医院着力攻克的重点攻关方向。
在论坛上,上海卒中学会神经内科分会委员、蓝十字脑科医院王贵平博士以《血流导向装置在复发性颅内动脉瘤治疗中的应用》为题作了学术演讲,聚焦二次治疗中的决策瓶颈与技术抉择,系统阐述了复发性及复杂性颅内动脉瘤血流导向治疗的要点与规范。王贵平指出,动脉瘤在接受血管内治疗后,部分患者仍面临瘤颈残留、弹簧圈压缩或瘤腔再度显影等复发现象。他比喻道,传统介入手段的核心逻辑是“填塞”,但复发风险相对较高;而二次干预好比修补一件已打过补丁的衣物,既要修复新的破损,又不能损及原有补丁,操作之难远非初次手术可比。
当前,针对复发性动脉瘤的主流治疗选项包括显微外科夹闭、再次弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞及血流导向装置植入等。相较于传统路径,血流导向装置通过重塑载瘤动脉的血流动力学、促进瘤内血栓形成及血管内皮重建,为复杂宽颈及复发性动脉瘤开辟了一条别开生面的新思路。其核心价值在于实现从“填塞”到“重建”的理念跃升。通俗而言,血流导向装置植入后横跨于动脉瘤的开口处,宛如在脆弱的血管壁上加装了一层内衬。有了这层屏障,血流不再直接冲击瘤壁,瘤内血液逐渐停滞并凝结成血栓,最终促成瘤颈的生物性封闭,从源头上显著降低复发概率。
二次介入手术往往伴随着操作空间受限和影像干扰显著等棘手的挑战,因此必须依据个体化血管解剖特征进行细致评估与分层决策。王贵平在报告中分享了两例复发性动脉瘤分层精准治疗的实战案例——一例采用单纯血流导向实现血管重建,另一例则结合栓塞与血流导向进行分层干预,生动展现了该技术的临床优势。第一例为破裂宽颈后交通动脉瘤,在弹簧圈栓塞术后一年出现复发,二次治疗选择单纯植入血流导向装置,成功完成血管解剖重建。第二例为左侧大脑中动脉巨大血栓性动脉瘤,同样在弹簧圈栓塞术后一年复发,采用“再次弹簧圈栓塞+血流导向装置植入”的联合方案,术后分支血流保持通畅。
这两例患者的共同之处在于,初次治疗均采用了弹簧圈栓塞手段,这也印证了复杂性颅内动脉瘤单纯依赖填塞疗法存在复发的可能。相比之下,血流导向装置促使动脉瘤自然闭塞,完成了从被动填充瘤腔到主动重建载瘤动脉的质变,为二次干预提供了更安全、更持久的解决之道。王贵平强调,在已经存在弹簧圈或支架的血管内再度植入血流导向装置,既要确保新装置充分贴壁,又不能破坏旧有器械,堪称“在螺蛳壳里做道场”。术中可能遭遇三大难题:显微结构遮挡导致支架展开不全、导丝意外穿入“网眼”、新旧器械互相缠结,概括起来就是“看不清、走错路、理还乱”。针对这些痛点,他提出了标准化应对策略:对于原有器械干扰X线透视的情况,可将球囊后扩张作为常规的“双重保险”;若微导丝误入原支架网眼,则需跟进中间导管实时验证“正道”;至于新旧器械的缠结与锚定,务必精准定位、一步到位,尽量减少推拉调整的频率。
在报告交流环节,中外专家围绕复发性病例的治疗时机、适应证选择及围手术期管理等多个维度展开了深入探讨。与会者一致认为,血流导向装置的临床推广必须建立在精准病例评估、规范操作流程及长期随访管理的基础上。尤其对于曾接受弹簧圈栓塞的患者,更应依据个体化血管解剖特征制定分层干预方案,以确保疗效最大化。
医学技术的每一次迭代,终极指向始终是患者的生命安全和健康福祉。王贵平博士的学术分享不仅是对前沿临床技术的深度探讨,也彰显了医院在脑血管病精准介入领域的扎实实力。展望未来,蓝生脑科旗下医院将继续深耕脑病诊疗技术的创新与升级,持续将医学成果转化为可及、安全、普惠的医疗服务,让更广泛的脑病患者从中受益。
为救患癌母亲,医生铤而走险!他为何走上“野{路子”}?
2025年12月,上海一家三甲医院重症监护室的医生叶明,做出了一次与毕生医学信念背道而驰的选择。他乔装潜入一个充斥药贩子与“托儿”的病友交流群,潜伏了整整半个月,最终花费逾万元,向一位素不相识的药商购入二十天剂量的“抗肿瘤原料药”。所谓原料药,指药品中最核心的有效成分,既无辅料调配,也未经任何加工流程,更遑论正规批文。叶明比谁都清楚——这粉末纯度堪忧、制造工艺不明,甚至可能只是一团毫无药效的淀粉。然而,他已然没有退路。
他的母亲于2023年初被确诊为胃癌晚期,且伴随罕见的ALK基因突变。化疗未能奏效,靶向药物接连耐药,免疫治疗引发超进展,多脏器功能相继衰竭……国内所能提供的常规治疗手段全部失效,连临床试验也将她拒之门外。“一代、二代、三代靶向药均告失败,唯一的希望只剩下第四代。”身为医者,叶明能够调取的信息远超普通家属。他翻遍国内外文献,查到一款名为NVL-655的四代ALK靶向药正在美国开展临床试验。数据令人振奋:即便针对已对三代靶向药耐药的群体,有效率仍达五成。然而,该药既未在美国正式上市,更遑论进入中国市场。
于是,他开始钻研美国的同情用药机制。在美国,当某些危重患者已穷尽常规治疗手段,却又不符合参加新药试验的资格时,可向药企提出“同情用药”申请,有机会提前使用那些仍处于试验阶段、尚未获批上市的新药。他用英文撰写函件,附上母亲完整的病历与基因检测报告,发给制药公司。一周后,回复如期而至——先是程式化的关怀与慰问,紧接着是冰冷的拒绝:“本公司在中国未开展同情用药业务,无法提供药品。”
“明明有药,有效率五成,或许还能争取两三年的时光,可偏偏就是拿不到。”望着病榻上因幽门梗阻痛得蜷缩翻滚的母亲,这位见惯生死的ICU医生再也顾不得职业操守,向药贩子购入了NVL-655原料药。“无路可走的时候,狗急了尚且跳墙。”用药三天后,母亲呕吐减少,疼痛缓解,精神明显好转,甚至能进食了。叶明以为奇迹将至。然而两周过去,症状如潮水般卷土重来,病情急转直下,不久后,母亲在家中离世。
“那药确实为母亲争取了至少二十天的生命,也极大减轻了她的痛苦。可是,那是原料药,并非正规药品——精度不足,工艺粗糙,况且用药时母亲已处于多脏器衰竭、幽门梗阻的状态,药物根本无法被有效吸收。”叶明惋惜地说,“太晚了。”
在中国,像叶明母亲这样求药无门的危重症患者,何止千万。常规治疗失败之后,他们被临床试验的大门拒之门外,又卡在同情用药制度的夹缝之中,只能在绝望中摸索出一条条灰色的、危险的野路子。
被拒之门外的“不完美患者”
赵宏每天都要面对这样的病人。他是中国医学科学院肿瘤医院的主任医师,专注肝癌、胰腺癌、胆管癌——这些癌种恶性度极高,预后极差。常规治疗失败后,二线治疗的有效率不足一成,中位无进展生存期仅有三四个月。而那些尚在临床试验阶段、未获批上市的新药,便成了这些患者最后的救命稻草。
作为国内顶尖肿瘤医院的医生,赵宏手中握有多个新药临床试验项目,每日慕名而来的患者络绎不绝,但真正能如愿入组的却寥寥无几。“一上午门诊五六十名患者,大约只有五六人可以考虑纳入临床研究,最终能成功入组的,可能也就两三个。”赵宏解释,临床试验的入组门槛极其严苛。为了控制变量、获得“干净”的数据,以证明药物在特定人群中的有效性,药企和科研机构需要的是“完美患者”——年龄合适、无严重合并症、身体状况良好、既往治疗史有限。
然而,真实的肿瘤世界里,更多的是“不完美的患者”。山东某地级市三甲医院呼吸科主治医生张欣,对这种无力感习以为常。“在我们这样的地市级医院,临床试验项目凤毛麟角,绝大多数被省级或区域性龙头三甲医院垄断。患者想入组,只能自己去大医院挂号、排队。”她发现,许多肺癌患者历经一二线治疗失败后,身体已是千疮百孔,PS评分(体力状况评分)极差,根本达不到临床试验的门槛。
身处辽宁抚顺的乳腺癌晚期患者王丽,正被困在类似的僵局里。自2025年1月发现乳房肿块以来,她接受了化疗和靶向药曲妥珠单抗的治疗。“效果尚可,但心脏承受不住,心跳飙到每分钟150次,还伴有绞痛。”副作用过于严重,她被迫停药。她早就听说过临床试验。“有位癌症晚期转移的同学进过组,用了新药效果特别好。”她也想去碰碰运气。在网上辗转联系了沈阳某三甲医院的一位教授,对方看了影像资料后说可以入组。她满心欢喜,岂料等待期间的一场感冒,让她被彻底排除在外。
此后,她再也没能触到临床试验的门槛。“普通医生不管入组事宜,主任的号要一两个月才能挂上。”半年间,她接触了不下二十位医药代表,对方起初满口应承,最终要么说名额已满,要么推荐一些毫无科学依据的“野鸡项目”。她还遇到过推销一万七千元一盒来历不明“进口药”的骗子。“说实话,我现在很焦急。我是晚期,时间不多了。才四十八岁,孩子还小,我想活下去。”
这样的绝望,叶明也曾深切体会。二三线靶向药全部失效后,他带着母亲在北京大学肿瘤医院附近租了房子,开始逐一筛选临床试验,试图尝试新药。筛选了一两个月,没有一个项目匹配。“她病得太重了,又有免疫副反应的病史,许多新药含有免疫成分,他们不敢收。”最终,他只能陪母亲回了家。
面对这样“无药可用”又入不了组的患者,赵宏能做的实在有限。“有的病人当场就哭了,家属陪着掉泪,问我:‘医生,难道我们只能等死吗?’我也没什么好办法,只能说再看看后面有没有其他研究项目。”
相较于求药无门的绝望,对某些血液肿瘤患者而言,眼看曾经可行的道路突然被堵死,或许是另一种残忍的折磨。顾洪飞是患者组织“淋巴瘤之家”的创始人。2010年他确诊霍奇金淋巴瘤,经治疗康复后,从一个人数仅四百多人的QQ群起步,将患者组织发展至注册用户超过十六万。这些年,让他印象最深的患者有两类:紧急危重症患者和复发难治患者;而这些患者打听最多的治疗方式,便是“同情CAR-T”。
CAR-T是一种免疫细胞疗法,对部分复发难治的淋巴瘤和白血病亚型有“奇效”。目前国内已有六款CAR-T产品获批上市,部分产品和适应症的患者十年生存率可超过五成。但CAR-T定价普遍在百万至一百三十万元之间,且未纳入医保,普通家庭根本无力承担。据顾洪飞介绍,此前国内许多顶尖血液病中心通过研究者发起的临床研究(IIT),患者仅需十几万元便可获得“同情CAR-T”治疗,而这种治疗挽救了大量危重、复发、难治患者的生命。
顾洪飞表示,2026年5月1日,国务院颁布的《生物医学新技术临床研究和临床转化应用管理条例》(“818号令”)正式实施。出于对细胞基因治疗安全性和规范性的考量,以往相对宽松的同情用药通道迎来严格管控。多数医院因合规考量,不再轻易开展此类项目。患者想尝试非商业CAR-T疗法,只能参加正规备案的临床试验。“同情CAR-T”的通道中断,令一批“夹在中间”的患者陷入绝境。
在儿童白血病病友社群“暖白儿童”中,就有一批复发难治、亟待CAR-T治疗的患者。今年2月,华阳九岁的儿子确诊T淋巴母细胞白血病。历经五个疗程化疗,孩子的微小残留病灶(MRD)指标始终卡在0.4%,无法清零。这是一个评估白血病疗效的关键指标:MRD越低,骨髓移植后的复发风险越低;降至0.01%以下才算完全缓解,达到移植标准。“肿瘤细胞没有被彻底清除。如果MRD没转阴就强行移植,医生说基本就是百分之百复发。”华阳做过十年神经外科医生,他比一般家长更清楚,“化疗这条路,基本已经走到头了。”
他查阅了大量资料,也咨询了同行,“像这种情况最合适的就是CAR-T。”但不幸的是,儿子所患白血病对应的CD7靶点CAR-T产品尚未上市,仍在临床试验阶段。华阳听说,以前类似患儿可以通过“同情CAR-T”清除残留、桥接移植,如今这条路已然封闭。而正规的CD7 CAR-T临床试验,“要求MRD必须大于5%或骨髓不缓解才能入组。我们这种残留0.4但还没到复发标准的情况,恰好卡在中间。孩子的身体能撑多久?我不知道。”
刘方十二岁的女儿同样被CD7靶点CAR-T试验的条件困住。今年春节,女儿确诊T淋巴母细胞淋巴瘤,三个月化疗后便复发。“医生说已经耐药了,预后很差。如果能通过CAR-T实现完全缓解,再桥接移植,长期存活的机会将大大提升。”但此前化疗引发了脑血栓、脑出血,所有正规临床试验都将女儿拒之门外。刘方坦言,他们了解同情CAR-T治疗的风险,但比起强行移植后“百分之百复发”,他宁愿选择前者。“这不是一道选择题。一个是可能活,一个是肯定活不了。临床试验是免费的,我们用不上。我只想要一个合法的机会,哪怕自费,哪怕签免责协议,能不能有一条审批通道?给孩子一线生机?”
药企不敢做“好事”
当患者求药无门时,一个自然的疑问浮现:那些手里握着新药的药企,为什么不愿意把药物交给这些走投无路的人?“不是药企冷血,而是制度没有兜底。在没有明确法律框架的情况下,谁也不敢贸然把未上市的药物拿出去使用。”国内某头部药企工作人员李彬坦言。2017年,原国家食品药品监督管理总局发布了《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法(征求意见稿)》,对适用对象、申请审批程序均做了详细规定。2019年修订的《药品管理法》第二十三条,也确立了同情用药的上位法框架。然而,整整九年过去,那份征求意见稿始终没有变成正式文件。
在李彬看来,对药企而言,同情用药面临两大难题。首先是责任风险。正规临床试验入组的患者,有完备的保险保障——治疗费、不良反应治疗费,甚至死亡赔偿,均由申办方和保险公司承担。但同情用药的患者往往处于疾病晚期、合并症众多,一旦发生严重不良事件甚至死亡,责任归属如何厘清?赵宏曾与药企交流过,对方的顾虑非常现实。“不能排除这样一种情况——申请时患者信誓旦旦‘所有后果我都愿意承担’,真出了不良后果,反过来起诉公司。一旦引发媒体关注,对新药临床研究推进和上市审评都会产生不利影响。”赵宏认为,药企想做善事,却不太敢做善事。
其次是成本与收费的悖论。征求意见稿明确规定试验用药不得收费。李彬觉得这条规定是一把双刃剑。“完全没有经济回报,还要承担风险,企业参与的驱动力从何而来?”他查阅过美国FDA的法规,允许企业收取同情用药的相关成本费用,至少能收回成本。但在国内,如果允许收费,企业又担心暴露真实成本,影响未来的商业化竞争。除了风险与成本,制度落地还有更具体的堵点。赵宏举例道:“比如,病人的分级管理:病情危重到什么程度可以申请?由谁来决定?哪一级医疗机构有资格?伦理委员会设在三甲医院还是县级医院?药品使用后的不良反应如何上报?疗效如何评估?”赵宏认为,这些细则都需要明确。落地之后,从药企到医生再到患者,才能获得法律保障。
据赵宏介绍,药品研发有“三个10”的说法——10%的成功率、10亿美金的投入、10年的周期。在这漫长的流程中,患者等不起。同情用药制度缺位的直接后果,是催生了庞大而危险的灰色产业链。赵宏在调研中发现,从早期的印度仿制药,到后来的地下原料药,甚至还有黑中介拿淀粉灌装胶囊冒充药品。患者为了活命,只能拿自己的身体去试错。
以今年一款名为Daraxonrasib(研发代号RMC-6236)的胰腺癌新药为例,它已成为无数患者的“救星”。素有“癌王”之称的胰腺癌迎来治疗突破——其III期临床数据显示,该药可将患者生存期几乎翻倍,死亡风险降低60%。不过,此药尚未正式上市,美国患者可通过同情用药渠道申请。在国内社交媒体上,已有部分药商声称可以“搞到此药”。《锋面》记者以患者家属身份咨询其中一位,对方表示可以代为申请美国同情用药,药费十几万元人民币/月,另收三千元服务费。更“实惠”的方案是,他推荐记者使用“北京某生物原料实验室”生产的国产原料药,“纯度99.6%,患者吃一个月指标都下降”,月均药费三万四千元,并向记者展示了一张患者用药后“效果良好”的证明报告。
“使用‘原料药’事实上已经涉嫌违法了,原则上我们医生当然不鼓励,但当一个人没有其他选择的时候,你劝不住。”赵宏说。今年全国两会期间,身为全国政协委员的赵宏提交了一份关于加快完善拓展性同情用药制度的提案。目前,这份提案已进入全国政协的重点提案序列。
在赵宏的设想中,中国的同情用药制度应有自己的特色,最好是在已有该新药临床试验的中心来落地执行。“医生用过这个药,知道有没有输液反应、需不需要预处理,患者放心,药企也放心。”“拓展性同情用药不仅造福患者,也能助力企业研发。”赵宏强调,“对于那些被临床试验排除在外的晚期患者,他们的最佳治疗方案是什么?医生想知道,药企也想知道。如果同情用药制度能覆盖这部分人群,收集真实世界数据,对药物未来的临床应用会有更全面的认知,同时实现‘救急一人’与‘造福万人’的双赢。”
然而,制度的落地需要各方协同。作为企业方,李彬同样期待一份具有中国特色的细则出台。他建议允许企业按成本的一定比例收费,政府同时给予税收优惠和财政补贴。“明确各方责任、明确费用分担、明确风险处置。有了这些,药企才敢参与。”在制度之外,顾洪飞认为,还有一个群体的呼声不应被忽视——那些在灰色地带挣扎自救的患者和家属。他特别强调,同情用药的审批流程必须充分考虑患者的急迫性。走到最后一线的病人,生命窗口往往极短。“如果让他们等待层层审批、等待盖章、等待一个月才开一次的伦理委员会审议,等到的时候,命也没了。流程应该为生命让路。”在危重症面前,时间不是成本,时间就是生命本身。
他希望有一天,申请同情用药的流程能够真正清晰、可及,让患者觉得“这个药是我需要的”,而且我知道该怎么申请,也有信心走完流程;多中心能够铺开,让患者就近申请,不必拖着病弱之躯千里迢迢奔赴北上广。“同情用药制度,本质上不是在赋予患者某种特权,而是给那些走到悬崖边上的人,一个合法抓住绳索的机会。”赵宏说。(应受访者要求,叶明、华阳、王丽、李彬为化名)来源:央视网微信公众号
死后《10小时眼睛还有》望“活着”
2023年,一位因高压电意外而痛失左眼及左侧面部大部分组织的伤者,在纽约大学朗格尼医学中心接受了史无前例的全眼复合面部移植手术。这起全球首例的壮举虽令术后恢复进展顺利,移植眼也成功建立了血液流通,然而患者依旧未能重获视觉感知。
全眼移植在医学界堪称天堑,其症结之一在于视网膜对缺血——即缺氧所诱发的损伤——有着极端的脆弱性。即便是分秒级别的血流中断,也可能引发感光神经元及其神经回路不可挽回的崩坏。不过,一项近日在bioRxiv平台上披露的科研成果,为这一困局带来一线曙光。
研究团队匠心打造了一套名为ECaBox的眼球护理装置,可使离体眼球在体外重新焕发活力,并在长达10小时的时段内保持对光的敏锐响应,这一时长几乎是既往纪录的两倍。通过持续灌注富含氧气的营养液,ECaBox还能让眼球的解剖结构与整体生理机能维系至24小时之久。
“这项成果无疑为全眼移植领域树立了里程碑式的标杆。”美国约翰斯·霍普金斯大学的托马斯·约翰逊如此评价,“能在体外维持光反应,堪称令人瞩目的突破。”而在英国,超过百万民众正因诸如年龄相关性黄斑变性等不可逆转的眼疾,陷入失明或视力严重受损的深渊——这类疾病往往侵袭视网膜,即眼球后部负责感光的精密组织。
面对这些顽疾,科学界已在某些方向上取得长足进步。比方说,角膜移植——以捐赠组织替换眼球前端病变部位——能够为角膜损伤者带来视力的显著改善。然而,视网膜疗法则显然更为棘手,因为其与中枢神经系统紧密相连,牵一发而动全身。
西班牙巴塞罗那科学技术研究所的艾梅尔·伯恩与她的同僚们,试图通过模拟体内环境来减轻供体眼球的离体损伤。为此,他们构筑了一套精密系统:将一根柔性微管植入眼动脉,为眼球及其周边组织输送血液,随后借助定制的ECaBox装置,以含氧溶液对捐赠眼球进行持续灌注。该设备还能依托传感器,自动校准压力与流速,确保条件稳定。
为验证此系统的效能,研究人员自六位捐献者处摘取双眼,并在每次实验中仅对其中一只进行灌注处理。结果显示,灌注系统能够令视网膜框架及其周边细胞保持健康状态长达一天,而未经灌注的眼球则在离体后迅速走向退化。
紧接着,团队又对另外36只捐赠眼球进行了灌注实验,其中15只的视网膜在光线刺激下产生了电生理信号,其反应特征与活体测量值高度吻合,且这种响应可稳定延续至10小时之久。至于其余21只灌注眼球为何未能触发类似反应,研究团队目前仍未能给出确凿解释。
颅内动脉瘤复发如何“补”蓝生脑科专家国际论{坛谈}二次干预方案近日,在第十四届芝加哥大学医学中心与同济大学附属蓝十字脑科医院携手举办的神经医学国际高峰论坛上,一份关于复发性颅内动脉瘤治疗的前沿学术报告引发广泛关注。《中国未破裂颅内动脉瘤临床
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